18th Pezcoller Seminar

Name: *

Surname: *

Tax Code: *

Partita IVA:

Place of birth: *

Country: *

Date of birth: *

Private address

Address: *

ZIP Code: *

City: *

Country.: *

Phone: *

Mobile: *

E-mail: *

Fax: *

Occupation: *

Register of Practitioners: *

n°: *

Unit / Service: *

Hospital: *

Work address

Address: *

ZIP code: *

City: *

Country: *

Phone: *

Fax: *

Section 2 - Billing (if other than the holder)

Institution / Company:

P.IVA:

Address:

ZIP code:

City:

Country:

Phone:

E-mail:

Iscrizione al Corso al costo di Euro 300,00 = (€ 247,94 + 21% IVA)
Iscrizione al Corso al costo di Euro 250,00 = (€ 206.62 + 21% IVA) per Soci IAP/SIAPEC/ORSA (è possibile richiedere di essere ammesso come socio ORSA contattando la segreteria scientifica per e-mail nicolalibertà.decarli@apss.tn.it)
Esenzione IVA per pagamento da parte di Ente Sanitario (compilare Sezione 2)
Iscrizione gratuita in qualità di specializzando
Partecipo alla cena sociale del 3 ottobre versando € 30,00 (contanti) in sede congressuale n. pers

I authorize the treatment of my personal data